Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak mata dengan
suhu tinggi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia, radiasi, juga oleh
sebab kontak dengan suhu renadah (frost bite). Luka bakar adaalah hilang atau
rusaknya sebagian jaringan tubuh yang disebabkan oleh trauma benda tajam ataau
tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik atau gigitan
hewan.Luka bakar adalah kerusakan secara langsung maupun yang tidak langsung
pada jaringan kulit yang tidak menutup kemungkinan sampai ke organ dalam, yang
di sebabkan kontak langsung denagn sumber panas yaitu api, air/ uap panas,
bahan kimia, radiasi, arus listrik, dan suhu sanagt dingin.
Penyebab utama
antara lain karena api, air panas, arus listrik, bahan kimia, radiasi, suhu
rendah (frost bite), tersambar petir, ledkan. Penyulit yang timbul pada luka
bakar antara lain gagal ginjal akut, odema paru, SIRS (Systemic Inflamatory
Response Sindrom), infeksi, dan sepsis serta parut hipertropik dan kontraktur.
Luka bakar
dikategorikan menurut mekanisme injurinya meliputi:
1. Luka Bakar Termal
Luka bakar
thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak dengan api, cairan
panas atau objek-objek panas lainnya.
2. Luka Bakar Kimia
Luka
bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan asam
atau basa kuat.Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan
yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini.Luka bakar kimia
dapat terjadi misalnya karena kontak dengan zat – zat pembersih yang sering
dipergunakan untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan
dalam bidang industri, pertanian dan militer.Lebih dari 25.000 produk zat kimia
diketahui dapat menyebabkan luka bakar kimia.
3. Luka Bakar Elektrik
Luka
bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi
listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh
lamanya kontak, tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai
mengenai tubuh.
4. Luka Bakar Radiasi
Luka
bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif.Tipe injuri ini
seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari
sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran.Terbakar oleh
sinar matahari akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe
luka bakar radiasi.
Patofisiologi
Luka Bakar
Bahan Kimia
Suhu
Radiasi
Listrik
Pada Wajah Diruang tertutup Kerusakan kulit
Kerusakan
mukosa Keracunan
Edema laring Penguapan meningkat Masalah
perawatan
Obstruksi CO
mengikat Hb Resiko
tinggi
terhadapinfeksi
Jalan naas Hb
tdk mengikat O2 Gangguan
aktivitas
Gagal apas Hipoksia otak Kerusakan
integritas kulit
Peningkatan PD
kapiler
Ekstravasasi
cairan
Tekanan Osmotik menurun
Hipovolemik dan
hemokonsentrasi
Gangguan perfusi
organ Gangguan
sirkulasi perifer
Otak
–Hipoksia-Sel otak mati-gang.fungsi sentral
Gangguan perfusi
Kardiovaskuler -
Kebocoran Kapiler – Gagal jantung Laju
metabolism
Ginjal
– hipoksi – fungsi ginjal menurun – Gagal ginjal Glukonegenesis
Hepar – Plepasan
ketokolamin– Gagal hepar Glukogenesis
Gastro
Intestinal – dilatasi lambung Perubahan nutrisi
Imunitas – daya tahan tubuh menurun
Gambar
2. Bagan Patofisiologi Luka Bakar (Brunicardi et al., 2005 dalam
digilib.unila.ac.id 2011 pada 10/19/15:14.23 WIB).
1. Pada Kulit
Perubahan
patofisiologik yang terjadi pada kulit segera setelah luka bakar tergantung
pada luas dan ukuran luka bakar.Untuk luka bakar yang kecil (smaller burns),
respon tubuh bersifat lokal yaitu terbatas pada area yang mengalami injuri.
Sedangkan pada luka bakar yang lebih luas misalnya 25 % dari total permukaan
tubuh (TBSA : total body surface area) atau lebih besar, maka respon
tubuh terhadap injuri dapat bersifat sistemik dan sesuai dengan luasnya injuri.
Injuri luka bakar yang luas dapat mempengaruhi semua sistem utama dari tubuh.
2. Sistem Kardiovaskuler
Segera
setelah injuri luka bakar, dilepaskan substansi vasoaktif (catecholamine,
histamin, serotonin, leukotrienes, dan prostaglandin) dari jaringan
yang mengalami injuri. Substansi – substansi ini menyebabkan meningkatnya
permeabilitas kapiler sehingga plasma merembes (to seep) kedalam sekitar jaringan.
Injuri panas yang secara langsung mengenai pembuluh akan lebih meningkatkan
permeabilitas kapiler. Injuri yang langsung mengenai membran sel menyebabkan
sodium masuk dan potasium keluar dari sel. Secara keseluruhan akan menimbulkan
tingginya tekanan osmotik yang menyebabkan meningkatnya cairan intracellular
dan interstitial dan yang dalam keadaan lebih lanjut menyebabkan kekurangan
volume cairan intravaskuler. Luka bakar yang luas menyebabkan edema tubuh
general baik pada area yang mengalami luka maupun jaringan yang tidak mengalami
luka bakar dan terjadi penurunan sirkulasi volume darah intravaskuler.Denyut
jantung meningkat sebagai respon terhadap pelepasan catecholamine dan
terjadinya hipovolemia relatif, yang mengawali turunnya kardiac output.Kadar
hematokrit meningkat yang menunjukan hemokonsentrasi dari pengeluaran cairan
intravaskuler.Disamping itu pengeluaran cairan secara evaporasi melalui luka
terjadi 4-20 kali lebih besar dari normal.Sedangkan pengeluaran cairan yang
normal pada orang dewasa dengan suhu tubuh normal perhari adalah 350 ml.
Keadaan
ini dapat mengakibatkan penurunan pada perfusi organ.Jika ruang intravaskuler
tidak diisi kembali dengan cairan intravena maka shock hipovolemik dan ancaman
kematian bagi penderita luka bakar yang luas dapat terjadi.Kurang lebih 18-36
jam setelah luka bakar, permeabilitas kapiler menurun, tetapi tidak mencapai
keadaan normal sampai 2 atau 3 minggu setelah injuri. Kardiac output kembali
normal dan kemudian meningkat untuk memenuhi kebutuhan hipermetabolik tubuh
kira-kira 24 jam setelah luka bakar. Perubahan pada kardiak output ini terjadi
sebelum kadar volume sirkulasi intravena kembali menjadi normal. Pada awalnya
terjadi kenaikan hematokrit yang kemudian menurun sampai di bawah normal dalam
3-4 hari setelah luka bakar karena kehilangan sel darah merah dan kerusakan
yang terjadi pada waktu injuri.Tubuh kemudian mereabsorbsi cairan edema dan
diuresis cairan dalam 2-3 minggu berikutnya.
3. Sistem Renal dan Gastrointestinal
Respon tubuh pada mulanya adalah berkurangnya darah ke ginjal
dan menurunnya GFR (glomerular filtration rate), yang menyebabkan
oliguri.Aliran darah menuju usus juga berkurang, yang pada akhirnya dapat
terjadi ileus intestinal dan disfungsi gastrointestia pada klien dengan luka
bakar yang lebih dari 25 %.
4. Sistem Imun
Fungsi sistem immune mengalami depresi. Depresi pada
aktivitas lymphocyte, suatu penurunan dalam produksi immunoglobulin, supresi
aktivitas complement dan perubahan/gangguan pada fungsi neutropil dan
macrophage dapat terjadi pada klien yang mengalami luka bakar yang luas.
Perubahan-perubahan ini meningkatkan resiko terjadinya infeksi dan sepsis yang
mengancam kelangsungan hidup klien.
5. Sistem Respiratori
Dapat mengalami hipertensi arteri pulmoner, mengakibatkan penurunan
kadar oksigen arteri dan “lung compliance”.
a. Smoke
Inhalation.
Menghisap asap dapat mengakibatkan injuri pulmoner yang
seringkali berhubungan dengan injuri akibat jilatan api. Kejadian injuri
inhalasi ini diperkirakan lebih dari 30 % untuk injuri yang diakibatkan oleh
api. Manifestasi klinik yang dapat diduga dari injuri inhalasi meliputi adanya
LB yang mengenai wajah, kemerahan dan pembengkakan pada oropharynx atau
nasopharynx, rambut hidung yang gosong, agitasi atau kecemasan, takhipnoe, kemerahan
pada selaput hidung, stridor, wheezing, dyspnea, suara serak, terdapat carbon
dalam sputum, dan batuk. Bronchoscopy dan Scaning paru dapat mengkonfirmasikan
diagnosis.Patofisiologi pulmoner yang dapat terjadi pada injuri inhalasi
berkaitan dengan berat dan tipe asap atau gas yang dihirup.
b. Keracunan
Carbon Monoxide.
CO merupakan produk yang sering dihasilkan bila suatu
substansi organik terbakar. Ia merupakan gas yang tidak berwarna, tidak berbau,
tidak berasa, yang dapat mengikat hemoglobin 200 kali lebih besar dari oksigen.
Dengan terhirupnya CO, maka molekul oksigen digantikan dan CO secara reversibel
berikatan dengan hemoglobin sehingga membentuk carboxyhemoglobin
(COHb).Hipoksia jaringan dapat terjadi akibat penurunan secara menyeluruh pada
kemampuan pengantaran oksigen dalam darah. Kadar COHb dapat dengan mudah
dimonitor melalui kadar serum darah.Manifestasi dari keracunan CO adalah sbb
(lihat tabel 1)
Tabel 1.
Manifestasi klinik keracunan CO (Carbon Monoxida) Kadar CO (%)
|
Manifestasi
Klinik
|
5 – 10
|
Gangguan
tajam penglihatan
|
11 – 20
|
Nyeri
kepala
|
21 – 30
|
Mual,
gangguan ketangkasan
|
31 – 40
|
Muntah,
dizines, sincope
|
41 – 50
|
Tachypnea,
tachicardia
|
> 50
|
Coma,
mati
|
1. Faktor yang Mempengaruhi Berat Ringannya Luka
Bakar
Beberapa faktor yang
mempengaruhi berat - ringannya injuri luka bakar antara lain kedalaman luka
bakar,
derajat luka bakar,klasifikasi luka bakar, luas luka
bakar, lokasi luka bakar, kesehatan umum, mekanisme injuri dan usia. Berikut
ini akan dijelaskan tentang faktor-faktor tersebut di atas:
a. Kedalaman luka bakar
Kedalaman
luka bakar dapat dibagi ke dalam 5 kategori yang didasarkan pada elemen kulit
yang rusak, meliputi :
1)
Superfisial (hg derajat 1)
2)
Superfisial – Kedalaman Partial (Partial
Thickness)
3)
Dalam – Kedalaman Partial (Deep Partial
Thickness)
4)
Kedalaman Penuh (Full Thickness)
5)
Subdermal
b. Derajat Luka
Bakar
1.
Derajat I (luka bakar superfisial)
Luka bakar hanya terbatas pada lapisan epidermis. Luka
bakar dengan derajat ini ditandai dengan kemerahan yang biasanay akan sembuh
tanpa jaringan parut dalam waktu 5-7
hari.
2.
Derajat II (luka bakar dermis)
Luka bakar derajat dua mencapai kedalaman dermis tapi
masih ada elemen epitel yang tersisa seperti sel epitel basal, klenjar sebasea,
kelenjar keringat, folikel rambut, sehingga luka akan sembuh dengan waktu 10-21
hari.
Luka bakar derajat II dibedakan menjadi :
F
Derajat II dangkal, dimana kerusakan mengenai bagian
superfisial dari dermis dan penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 5-10
hari.
F
Derajat II dalam, dimana keruskan mengenai hampir seluruh
baggian dermis. Bila kerusakn lebih dalam mengenai dermis subyektif dirasakan
nyeri. Penyembuhan yang terjadi lebih lama tergantung pada bagian yang memiliki
kemampuan reproduksi.
3.
Derajat III
Luka bakar
meliputi seluruh kedalaman kuli, mungkin subkulit, atau organ yang lebih
dalam. Oleh karena itu tidak ada lgi epitel yang hidup maka untuk mendapatkan
kesembuhan harus dilakukan cangkok kulit. Koagulasi protein yang terjadi berwarna puith, tidak ada bula, dan tidak ada
nyeri.
c.
Klasifikasi Luka Bakar :
1.
Luka bakar berat atau kritis
bila :
Ø
Derajat dua denagn luas lebih dari 25 %
Ø
Derajat tiga dengan luas lebih dari 10% atau terdapat di
muka, kaki dan tangan
Ø
Luka bakar disertai dengan trauma jalan nafas atau
jaringan lunak luas atau fraktur
Ø
Luka bakar karena lisrik
2.
Sedang bila :
Ø
Derajat dua dengan luas 15-25 %
Ø
Derajat 3 dengan luas kurang dari 10 %kecuali muka, kaki, dan
tangan.
3.
Ringan bila :
Ø
Derajat 2 dengan luas kurang dari 15 %
Ø
Derajat tiga kurang dari 2%
d.
Luas Luka
Bakar
1.
Perhitungan luas bakar antara lain bardasarkan rule of nine dari
Wallace, yaitu :
Ø
kepala dan leher = 9%
Ø
ektrimitas atas = 2X9%
(kiri dan kanan)
Ø
paha dan betis = 4 X 9 % (kiri dan kanan)
Ø
dada, perut, punggung, bokong = 4 X 9%
Ø
perinium dan gentalia = 1%
2.
Rumus tersebut tidak digunakan pada anak bayi karena luas permukaan
anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil. Oleh karena
itu digunakan rumus 10 untuk bayi dan rumus 10-15-20 dari Lund –Brounder untuk
anak. Dasr presentasi yang digunakan tersebut di atas adalah luas telapak
tangan dianggap 1%.
Terdapat
beberapa metode untuk menentukan luas luka bakar meliputi (1) rule of nine, (2)
Lund and Browder, dan (3) hand palm. Ukuran luka bakar dapat ditentukan
dengan menggunakan salah satu dari metode tersebut. Ukuran luka bakar
ditentukan dengan prosentase dari permukaan tubuh yang terkena luka bakar.
Akurasi dari perhitungan bervariasi menurut metode yang digunakan dan
pengalaman seseorang dalam menentukan luas luka bakar. Metode rule of nine mulai
diperkenalkan sejak tahun 1940-an sebagai suatu alat pengkajian yang cepat
untuk menentukan perkiraan ukuran / luas luka bakar. Dasar dari metode ini
adalah bahwa tubuh di bagi kedalam bagian-bagian anatomic, dimana setiap bagian
mewakili 9 % kecuali daerah genitalia 1 % (lihat gambar 1).
Gb metode Rules Of Nine
Pada metode Lund and
Browder merupakan modifikasi dari persentasi bagian-bagian tubuh menurut
usia, yang dapat memberikan perhitungan yang lebih akurat tentang luas luka
bakar (lihat gambar 2)
Gambar 2. Luas Luka
Bakar
Selain dari kedua
metode tersebut di atas, dapat juga digunakan cara lainnya yaitu mengunakan
metode hand palm. Metode ini adalah cara menentukan luas atau persentasi
luka bakar dengan menggunakan telapak tangan. Satu telapak tangan mewakili 1 %
dari permukaan tubuh yang mengalami luka bakar.
e. Lokasi
Luka Bakar (Bagian Tubuh yang Terkena)
Berat
ringannya luka bakar dipengaruhi pula oleh lokasi luka bakar. Luka bakar yang
mengenai kepala, leher dan dada seringkali berkaitan dengan komplikasi
pulmoner. Luka bakar yang menganai wajah seringkali menyebabkan abrasi kornea.
Luka bakar yang mengenai lengan dan persendian membutuhkan terapi fisik dan
occupasi dan dapat menimbulkan implikasi terhadap kehilangan waktu bekerja dan
atau ketidakmampuan untuk bekerja secara permanen. Luka bakar yang mengenai
daerah perineal dapat terkontaminasi oleh urine atau feces. Sedangkan luka
bakar yang mengenai daerah torak dapat menyebabkan tidak adekwatnya ekspansi
dinding dada dan terjadinya insufisiensi pulmoner.
f.
Mekanisme Injuri
Mekanisme
injury merupakan faktor lain yang digunakan untuk menentukan berat ringannya
luka bakar. Secra umum luka bakar yang juga mengalami injuri inhalasi
memerlukan perhatian khusus. Pada luka bakar elektrik, panas yang dihantarkan
melalui tubuh, mengakibatkan kerusakan jaringan internal. Injury pada kulit
mungkin tidak begitu berarti akan tetapi kerusakan otot dan jaringan lunak
lainnya dapat terjad lebih luas, khususnya bila injury elektrik dengan voltage
tinggi. Oleh karena itu voltage, tipe arus (direct atau alternating), tempat
kontak, dan lamanya kontak adalah sangat penting untuk diketahui dan
diperhatikan karena dapat mempengaruhi morbiditi. Alternating current (AC) lebih
berbahaya dari pada direct current (DC). Ini seringkali berhubungan
dengan terjadinya kardiac arrest (henti jantung), fibrilasi ventrikel,
kontraksi otot tetani, dan fraktur kompresi tulang-tulang panjang atau
vertebra. Pada luka bakar karena zat kimia keracunan sistemik akibat absorbsi
oleh kulit dapat terjadi.
g.
Usia
Usia
klien mempengaruhi berat ringannya luka bakar. Angka kematiannya (Mortality rate)
cukup tinggi pada anak yang berusia kurang dari 4 tahun, terutama pada kelompok
usia 0-1 tahun dan klien yang berusia di atas 65 th. Tingginya statistik
mortalitas dan morbiditas pada orang tua yang terkena luka bakar merupakan
akibat kombinasi dari berbagai gangguan fungsional (seperti lambatnya bereaksi,
gangguan dalam menilai, dan menurunnya kemampuan mobilitas), hidup sendiri, dan
bahaya-bahaya lingkungan lainnya. Disamping itu juga mereka lebih rentan
terhadap injury luka bakar karena kulitnya menjadi lebih tipis, dan terjadi
athropi pada bagian-bagian kulit lain. Sehingga situasi seperti ketika mandi
dan memasak dapat menyebabkan terjadinya luka bakar.
h.
Komplikasi
Syok
hipovolemik
Kekurangan
cairan dan elektrolit
Hypermetabolisme
Infeksi
Gagal
ginjal akut
Masalah
pernapasan akut; injury inhalasi, aspirasi gastric, pneumonia bakteri, edema.
Paru
dan emboli
Sepsis
pada luka
Ilius
paralitik
Berbagai
macam respon sistem organ yang terjadi setelah mengalami luka bakar menuntut perlunya
pendekatan antar disiplin. Perawat bertanggung jawab untuk mengembangkan
rencana perawatan yang didasarkan pada pengkajian data yang merefleksikan
kebutuhan fisik dan psikososial klien dan keluarga atau orang lain yang
dianggap penting. Secara klinis klien luka bakar dapat dibagi kedalam 3 fase,
yaitu :
1. Fase Emergent (Resusitasi)
Fase
emergensi dimulai pada saat terjadinya injury dan diakhiri dengan membaiknya
permeabilitas kapiler, yang biasanya terjadi pada 48-72 jam setelah injury.
Tujuan utama pemulihan selama fase ini adalah untuk mencegah shock hipovolemik
dan memelihara fungsi dari organ vital. Yang termasuk ke dalam fase emergensi
adalah
(a) perawatan sebelum di rumah sakit,
(b) penanganan di bagian emergensi dan
(c) periode resusitasi.
Hal
tersebut akan dibahas berikut ini :
a. Perawatan Sebelum di Rumah Sakit (Pre-Hospital Care)
Perawatan
sebelum klien dibawa ke rumah sakit dimulai pada tempat kejadian luka bakar dan
berakhir ketika sampai di institusi pelayanan emergensi. Pre-hospital care
dimulai dengan memindahkan/menghindarkan klien dari sumber penyebab LB dan atau
menghilangkan sumber panas (lihat tabel).
Tabel
2 : Petunjuk perawatan klien luka bakar sebelum di rumah sakit
1) Jauhkan penderita dari sumber LB
a) Padamkan pakaian yang terbakar
b) Hilangkan zat kimia penyebab LB
c) Siram dengan air sebanyak-banyaknya bila karena zat kimia
d) Matikan listrik atau buang sumber listrik dengan menggunakan
objek yang kering dan tidak menghantarkan arus (nonconductive)
2) Kaji ABC (airway, breathing, circulation):
a) Perhatikan jalan nafas (airway)
b) Pastikan pernafasan (breathibg) adekwat
c) Kaji sirkulasi
3) Kaji trauma yang lain
4) Pertahankan panas tubuh
5) Perhatikan kebutuhan untuk pemberian cairan intravena
6) Transportasi (segera
kirim klien ka rumah sakit)
|
Diambil
dari Trunkey, D.D. (1983). Transporting the critically burned patient. In T.L.
Wachtel, et al. (Eds): Current Topics In Burn Care, Rockville, MD : Aspen
Publications.
b. Penanganan Dibagian Emergensi
Perawatan
di bagian emergensi merupakan kelanjutan dari tindakan yang telah diberikan
pada waktu kejadian. Jika pengkajian dan atau penanganan yang dilakukan tidak
adekuat, maka pre hospital care di berikan di bagian emergensi. Penanganan luka
(debridemen dan pembalutan) tidaklah diutamakan bila ada masalah-masalah lain
yang mengancam kehidupan klien, maka masalah inilah yang harus diutamakan :
1) Penanganan Luka Bakar Ringan
Perawatan klien dengan
LB ringan seringkali diberikan dengan pasien rawat jalan. Dalam membuat
keputusan apakah klien dapat dipulangkan atau tidak adalah dengan memperhatikan
antara lain a) kemampuan klien untuk dapat menjalankan atau mengikuti
intruksi-instruksi dan kemampuan dalam melakukan perawatan secara mandiri (self
care), b) lingkungan rumah. Apabila klien mampu mengikuti instruksi dan
perawatan diri serta lingkungan di rumah mendukung terjadinya pemulihan maka
klien dapat dipulangkan. Perawatan di bagian emergensi terhadap luka bakar
minor meliputi : menagemen nyeri, profilaksis tetanus, perawatan luka tahap
awal dan pendidikan kesehatan.
a) Managemen nyeri
Managemen nyeri
seringkali dilakukan dengan pemberian dosis ringan morphine atau meperidine
dibagian emergensi. Sedangkan analgetik oral diberikan untuk digunakan oleh
pasien rawat jalan.
b) Profilaksis tetanus
Petunjuk untuk
pemberian profilaksis tetanus adalah sama pada penderita LB baik yang ringan
maupun tipe injuri lainnya. Pada klien yang pernah mendapat imunisasi tetanus
tetapi tidak dalam waktu 5 tahun terakhir dapat diberikan boster tetanus
toxoid. Untuk klien yang tidak diimunisasi dengan tetanus human immune globulin
dan karenanya harus diberikan tetanus toxoid yang pertama dari serangkaian
pemberian imunisasi aktif dengan tetanus toxoid.
c) Perawatan luka awal
Perawatan luka untuk LB
ringan terdiri dari membersihkan luka (cleansing) yaitu debridemen
jaringan yang mati; membuang zat-zat yang merusak (zat kimia, tar, dll); dan
pemberian/penggunaan krim atau salep antimikroba topikal dan balutan secara
steril. Selain itu juga perawat bertanggung jawab memberikan pendidikan tentang
perawatan luka di rumah dan manifestasi klinis dari infeksi agar klien dapat
segera mencari pertolongan. Pendidikan lain yang diperlukan adalah tentang
pentingnya melakukan latihan ROM (range of motion) secara aktif untuk
mempertahankan fungsi sendi agar tetap normal dan untuk menurunkan pembentukan
edema dan kemungkinan terbentuknya scar. Dan perlunya evaluasi atau penanganan
follow up juga harus dibicarakan dengan klien pada waktu itu.
d) Pendidikan /
penyuluhan kesehatan
Pendidikan tentang
perawatan luka, pengobatan, komplikasi, pencegahan komplikasi, diet, berbagai
fasilitas kesehatan yang ada di masyarakat yang dapat di kunjungi jika
memmerlukan bantuan dan informasi lain yang relevan perlu dilakukan agar klien
dapat menolong dirinya sendiri.
2) Penanganan Luka
Bakar Berat.
Untuk klien dengan luka
yang luas, maka penanganan pada bagian emergensi akan meliputi reevaluasi ABC
(jalan nafas, kondisi pernafasan, sirkulasi ) dan trauma lain yang mungkin
terjadi; resusitasi cairan (penggantian cairan yang hilang); pemasangan kateter
urine; pemasangan nasogastric tube (NGT); pemeriksaan vital
signs dan laboratorium; management nyeri; propilaksis tetanus; pengumpulan
data; dan perawatan luka. Berikut adalah penjelasan dari tiap-tiap penanganan
tersebut, yakni sebagai berikut.
a) Reevaluasi jalan
nafas, kondisi pernafasan, sirkulasi dan trauma lain yang mungkin terjadi.
Menilai
kembali keadaan jalan nafas, kondisi pernafasan, dan sirkulasi unutk lebih
memastikan ada tidaknya kegawatan dan untuk memastikan penanganan secara dini.
Selain itu melakukan pengkajian ada tidaknya trauma lain yang menyertai cedera
luka bakar seperti patah tulang, adanya perdarahan dan lain-lain perlu
dilakukan agar dapat dengan segera diketahui dan ditangani.
b) Resusitasi cairan
(penggantian cairan yang hilang)
Bagi klien dewasa
dengan luka bakar lebih dari 15 %, maka resusitasi cairan intravena umumnya
diperlukan. Pemberian intravena perifer dapat diberikan melaui kulit yang tidak
terbakar pada bagian proximal dari ekstremitas yang terbakar. Sedangkan untuk
klien yang mengalami luka bakar yang cukup luas atau pada klien dimana tempat –
tempat untuk pemberian intravena perifer terbatas, maka dengan pemasangan kanul
(cannulation) pada vena central (seperti subclavian, jugular internal
atau eksternal, atau femoral) oleh dokter mungkin diperlukan. Luas atau
persentasi luka bakar harus ditentukan dan kemudian dilanjutkan dengan
resusitasi cairan. Resusitasi cairan dapat menggunakan berbagai formula yang
telah dikembangkan.
Dapat
juga menggunakan unakan larutan Ringer laktat dengan glukosa 5%, larutan garam
normal dengan glukosa 5%, atau setengah garam normal dengan glukosa 5%.
·
Untuk 24
jam pertama: hitung kebutuhan cairan dengan menambahkan cairan dari kebutuhan
cairan rumatan (lihat bagan 17) dan kebutuhan cairan
resusitasi (4 ml/kgBB untuk setiap 1% permukaan tubuh yang terbakar).
·
Berikan ½ dari total
kebutuhan cairan dalam waktu 8 jam pertama, dan sisanya 16 jam berikutnya.
Contoh: untuk pasien dengan berat badan 20 kg dengan luka bakar 25%
Total cairan dalam waktu 24 jam pertama
= (60 ml/jam x 24 jam) + 4 ml x 20kg x 25% luka bakar
= 1440 ml + 2000 ml
= 3440 ml (1720 ml selama 8 jam pertama)
·
24 jam kedua: berikan ½
hingga ¾ cairan yang diperlukan selama hari pertama
·
Awasi pasien dengan
ketat selama resusitasi (denyut nadi, frekuensi napas, tekanan darah dan jumlah
air seni)
·
Transfusi darah mungkin
diberikan untuk memperbaiki anemia atau pada luka-bakar yang dalam untuk
mengganti kehilangan darah.
c) Pemasangan kateter
urine
Pemasangan kateter
harus dilakukan untuk mengukur produksi urine setiap jam. Output urine
merupakan indikator yang reliable untuk menentukan keadekuatan dari resusitasi
cairan.
d) Pemasangan nasogastric
tube (NGT)
Pemasangan NGT bagi
klien LB 20 % -25 % atau lebih perlu dilakukan untuk mencegah emesis dan
mengurangi resiko terjadinya aspirasi. Disfungsi ganstrointestinal akibat dari
ileus dapat terjadi umumnya pada klien tahap dini setelah luka bakar. Oleh
karena itu semua pemberian cairan melalui oral harus dibatasi pada waktu itu.
e) Pemeriksaan vital
signs dan laboratorium
Vital signs merupakan
informasi yang penting sebagai data tambahan untuk menentukan adekuat tidaknya
resuscitasi. Pemeriksaan laboratorium dasar akan meliputi pemeriksaan gula darah,
BUN (blood ures nitrogen), creatini, elektrolit serum, dan kadar hematokrit.
Kadar gas darah arteri (analisa gas darah), COHb juga harus diperiksa,
khususnya jika terdapat injuri inhalasi. Tes-tes laboratorium lainnya adalah
pemeriksaan x-ray untuk mengetahui adanya fraktur atau trauma lainnya mungkin
perlu dilakukan jika dibutuhkan. Monitoring EKG terus menerus haruslah
dilakukan pada semua klien dengan LB berat, khususnya jika disebabkan oleh
karena listrik dengan voltase tinggi, atau pada klien yang mempunyai riwayat
iskemia jantung atau dysrhythmia.
f) Management nyeri
Penanganan nyeri dapat
dicapai melalui pemberian obat narcotik intravena, seperti morphine. Pemberian
melalui intramuskuler atau subcutan tidak dianjurkan karena absorbsi dari jaringan
lunak tidak cukup baik selama periode ini bila hipovolemia dan perpindahan
cairan yang banyak masih terjadi. Demikian juga pemberian obat-obatan untuk
mengatasi secara oral tidak dianjurkan karena adanya disfungsi gastrointestial.
g) Perawatan luka
Luka yang mengenai
sekeliling ekstremitas dan torak dapat mengganggu sirkulasi dan respirasi, oleh
karena itu harus mendapat perhatian. Komplikasi ini lebih mudah terjadi selama
resusitasi, bila cairan berpindah ke dalam jaringan interstitial berada pada puncaknya.
Pada LB yang mengenai sekeliling ekstremitas, maka meninggikan bagian
ekstremitas diatas jantung akan membantu menurunkan edema dependen; walaupun
demikian gangguan sirkulasi masih dapat terjadi. Oleh karena pengkajian yang
sering terhadap perfusi ekstremitas bagian distal sangatlah penting untuk
dilakukan. Perawatan luka dibagian emergensi terdiri dari penutupan luka dengan
sprei kering, bersih dan baju hangat untuk memelihara panas tubuh. Klien dengan
luka bakar yang mengenai kepala dan wajah diletakan pada posisi kepala elevasi
dan semua ekstremitas yang terbakar dengan menggunakan bantal sampai diatas
permukaan jantung. Tindakan ini dapat membantu menurunkan pembentukan edema
dependent. Untuk LB ringan kompres dingin dan steril dapat mengatasi nyeri.
Kemudian dibawa menuju fasilitas kesehatan.
2.
Fase Akut
Fase akut dimulai
ketika pasien secara hemodinamik telah stabil, permeabilitas kapiler membaik
dan diuresis telah mulai. Fase ini umumnya dianggap terjadi pada 48-72 jam
setelah injuri. Fokus management bagi klien pada fase akut adalah sebagai
berikut : mengatasi infeksi, perawatan luka, penutupan luka, nutrisi, managemen
nyeri, dan terapi fisik.
a. Mengatasi infeksi ; Sumber-sumber
infeksi pada klien dengan luka bakar meliputi autocontaminasi dari:
1) Oropharynx
2) Fecal flora
3) Kulit yg tidak terbakar dan
4) Kontaminasi silang dari staf
5) Kontaminasi silang dari pengunjung
6) Kontaminasi silang
dari udara
Kegiatan khusus untuk
mengatasi infeksi dan tehnik isolasi harus dilakukan pada semua pusat-pusat
perawatan LB. Kegiatan ini berbeda dan meliputi penggunaan sarung tangan, tutp
kepala, masker, penutup kaki, dan pakaian plastik. Membersihkan tangan yang
baik harus ditekankan untuk menurunkan insiden kontaminasi silang diantara
klien. Staf dan pengunjung umumnya dicegah kontak dengan klien jika ia
menderita infeksi baik pada kulit, gastrointestinal atau infeksi saluran nafas.
b. Perawatan luka
Perawatan luka
diarahkan untuk meningkatkan penyembuhan luka. Perawatan luka sehari-hari
meliputi membersihkan luka, debridemen, dan pembalutan luka.
1) Hidroterapi
Membersihkan luka dapat
dilakukan dengan cara hidroterapi. Hidroterapi ini terdiri dari merendam(immersion)
dan dengan shower (spray). Tindakan ini dilakukan selama 30 menit atau
kurang untuk klien dengan LB acut. Jika terlalu lama dapat meningkatkan
pengeluaran sodium (karena air adalah hipotonik) melalui luka, pengeluaran
panas, nyeri dan stress. Selama hidroterapi, luka dibersihkan secara perlahan
dan atau hati-hati dengan menggunakan berbagai macam larutan seperti sodium
hipochloride, providon iodine dan chlorohexidine. Perawatan haruslah
mempertahankan agar seminimal mungkin terjadinya pendarahan dan untuk
mempertahankan temperatur selama prosedur ini dilakukan. Klien yang tidak
dianjurkan untuk dilakukan hidroterapi umumnya adalah mereka yang secara
hemodinamik tidak stabil dan yang baru dilakukan skin graft. Jika hidroterapi
tidak dilakukan, maka luka dapat dibersihkan dan dibilas di atas tempat tidur
klien dan ditambahkan dengan penggunaan zat antimikroba.
2) Debridemen
Debridemen luka
meliputi pengangkatan eschar. Tindakan ini dilakukan untuk meningkatkan
penyembuhan luka melalui pencegahan proliferasi bakteri di bagian bawah eschar.
Debridemen luka pada LB meliputi debridemen secara mekanik, debridemen
enzymatic, dan dengan tindakan pembedahan.
a) Debridemen mekanik
Debridemen mekanik
yaitu dilakukan secara hati-hati dengan menggunakan gunting dan forcep untuk
memotong dan mengangkat eschar. Penggantian balutan merupakan cara lain yang
juga efektif dari tindakan debridemen mekanik. Tindakan ini dapat dilakukan
dengan cara menggunakan balutan basah ke kering (wet-to-dry) dan pembalutan
kering kepada balutan kering (wet-to-wet). Debridemen mekanik pada LB dapat
menimbulkan rasa nyeri yang hebat, oleh karena itu perlu terlebih dahulu
dilakukan tindakan untuk mengatasi nyeri yang lebih efektif.
b) Debridemen enzymatic
Debridemen enzymatik
merupakan debridemen dengan menggunakan preparat enzym topical proteolitik dan
fibrinolitik. Produk-produk ini secara selektif mencerna jaringan yang
necrotik, dan mempermudah pengangkatan eschar. Produk-prduk ini memerlukan
lingkungan yang basah agar menjadi lebih efektif dan digunakan secara langsung
terhadap luka. Nyeri dan perdarahan merupakan masalah utama dengan penanganan
ini dan harus dikaji secara terus-menerus selama treatment dilakukan.
c) Debridemen
pembedahan
Debridemen pembedahan
luka meliputi eksisi jaringan devitalis (mati). Terdapat 2 teknik yang dapat digunakan : Tangential
Excision dan Fascial Excision.
Pada tangential
exccision adalah dengan mencukur atau menyayat lapisan eschar yang sangat tipis
sampai terlihat jaringan yang masih hidup. sedangkan fascial excision adalah
mengangkat jaringan luka dan lemak sampai fascia. Teknik ini seringkali digunakan untuk
LB yang sangat dalam.
3) Balutan
a) Penggunaan penutup
luka khusus
Luka bakar yang dalam
atau full thickness pada awalnya dilakukan dengan menggunakan zat atau obat antimikroba topikal. Obat ini
digunakan 1 - 2 kali setelah pembersihan, debridemen dan inspeksi luka. Perawat
perlu melakukan kajian terhadap adanya eschar, granulasi jaringan atau adanya
reepitelisasi dan adanya tanda – tanda infeksi. Umumnya obat – obat antimikroba
yang sering digunakan tampak pada tabel dibawah. Tidak ada satu obat yang
digunakan secara umum, oleh karena itu dibeberapa pusat pelayanan luka bakar
ada yang memilih krim silfer sulfadiazine sebagai pengobatan topikal awal untuk
luka bakar.
b) Metode terbuka dan
tertutup
Luka pada LB dapat
ditreatmen dengan menggunakan metode/tehnik belutan baik terbuka maupun
tertutup. Untuk metode terbuka digunakan / dioleskan cream antimikroba secara
merata dan dibiarkan terbuka terhadap udara tanpa dibalut. Cream tersebut dapat
diulang penggunaannya sesuai kebutuhan, yaitu setiap 12 jam sesuai dengan
aktivitas obat tersebut. kelebihan dari metode ini adalah bahwa luka dapat
lebih mudah diobservasi, memudahkan mobilitas dan ROM sendi, dan perawatan luka
menjadi lebih sederhana/mudah. Sedangkan kelemahan dari metode ini adalah
meningkatnya kemungkinan terjadinya hipotermia, dan efeknya psikologis pada
klien karena seringnya dilihat. Pada perawatan luka dengan metode tertutup,
memerlukan bermacam-macam tipe balutan yang digunakan. Balutan disiapkan untuk
digunakan sebagai penutup pada cream yang digunakan. Dalam menggunakan balutan
hendaknya hati-hati dimulai dari bagian distal kearah proximal untuk menjamin
agar sirkulasi tidak terganggu. Keuntungan dari metode ini adalah mengurangi
evavorasi cairan dan kehilangan panas dari permukaan luka , balutan juga
membantu dalam debridemen. Sedangkan kerugiannya adalah membatasi mobilitas
menurunkan kemungkinan efektifitas exercise ROM. Pemeriksaan luka juga menjadi
terbatas, karena hanya dapat dilakukan jika sedang mengganti balutan saja.
c) Penutupan luka
Penutupan Luka
Sementara sering digunakan sebagai pembalut luka. Setiap produk penutup luka
tersebut mempunyai indikasi khusus. Karakteristik luka (kedalamannya, banyaknya
eksudat, lokasi luka pada tubuh dan fase penyembuhan/pemulihan) serta tujuan
tindakan/pengobatan perlu dipertimbangkan bila akan memilih penutup luka yang
lebih tepat.
c. Terapi fisik
Tindakan-tindakan yang
digunakan untuk mencegah dan menangani kontraktur meliputi terapi posisi, ROM
exercise, dan pendidikan pada klien dan keluarga.
1) Posisi Terapeutik
Tabel dibawah ini
merupakan daftar teknik-teknik posisi koreksi dan terapeutik
untuk klien dengan LB yang mengenai bagian tubuh tertentu selama periode tidak
ada aktifitas (inactivity periode) atau immobilisasi. Tehnik-tehnik posisi
tersebut mempengaruhi bagian tubuh tertentu dengan tepat untuk mengantisipasi
terjadinya kontraktur atau deformitas.
2) Exercise
Latihan ROM aktif
dianjurkan segera dalam pemulihan pada fase akut untuk mengurangi edema dan
mempertahankan kekuatan dan fungsi sendi. Disamping itu melakukan
kegiatan/aktivitas sehari-hari (ADL) sangat efektif dalam mempertahankan fungsi
dan ROM. Ambulasi dapat juga mempertahankan kekuatan dan ROM pada ekstremitas
bawah dan harus dimulai bila secara fisiologis klien telah stabil. ROM pasif
termasuk bagian dari rencana tindakan pada klien yang tidak mampu melakukan
latihan ROM aktif.
3) Pembidaian (Splinting)
Splint digunakan untuk
mempertahankan posisi sendi dan mencegah atau memperbaiki kontraktur. Terdapat
dua tipe splint yang seringkali digunakan, yaitu statis dan dinamis. Statis
splint merupakan immobilisasi sendi. Dilakukan pada saat immobilisasi, selama
tidur, dan pada klien yang tidak kooperatif yang tidak dapat mempertahankan
posisi dengan baik. Berlainan halnya dengan dinamic splint. Dinamic splint
dapat melatih persendian yang terkena.
4) Pendidikan
Pendidikan pada klien
dan keluarga tentang posisi yang benar dan perlunya melakukan latihan secara
kontinue. Petunjuk tertulis tentang berbagai posisi yang benar, tentang
splinting/pembidaian dan latihan rutin dapat mempermudah proses belajar klien
dan dapat menjadi lebih kooperatif.
3. Fase Rehabilitasi
Fase rehabilitasi
adalah fase pemulihan dan merupakan fase terakhir dari perawatan luka bakar.
Penekanan dari program rehabilitasi penderita luka bakar adalah untuk
peningkatan kemandirian melalui pencapaian perbaikan fungsi yang maksimal.
Tindakan-tindakan untuk meningkatkan penyembuhan luka, pencegahan atau
meminimalkan deformitas dan hipertropi scar, meningkatkan kekuatan dan fungsi
dan memberikan support emosional serta pendidikan merupakan bagian dari proses
rehabilitasi.
Rehabilitasi
psikologis adalah sama pentingnya dengan rehabilitasi fisik dalam keseluruhan
proses pemulihan. Banyak sekali respon psikologis dan emosional terhadap injuri
luka bakar yang dapat diidentifikasi, mulai dari “ketakutan sampai dengan psikosis”
. Respon penderita dipengaruhi oleh usia, kepribadian (personality), latar
belakang budaya dan etnic, luas dan lokasi injuri, dan akibatnya pada body
image. Disamping itu, berpisah dari keluarga dan teman-teman, perubahan pada
peran normal klien dan tanggungjawabnya mempengaruhi reaksi terhadap trauma LB.
Prognosis dan
penanganan luka bakar terutama tergantung pada dalam dan luasnya permukaan luka
bakar dan penenganan syok hingga penyembuhan. Selain itu faktor letak daerah
terbakar, usia, dan keadaan kesehatan penderita juga turut menentukan
kecepetaan kesembuhan. Luka bakar pada daerah perinium, ketiak, leher, dan
tangan sulit dalam perawatannya, karena mudah mengalami kontraktur.
1. Hipertropi
jaringan parut.
Terbentuknya
hipertropi jaringan parut pada luka bakar dipengaruhi oleh :
v Kedalaman
luka bakar
v Sifat
kulit
v Usia
pasien
v Lamanya
waktu penutupan kulit
v Penanduran
kulit
Jaringan
kulit menglami pembetukan secara efekif pada sebulan post luka, dengan warna
berubah menjadi merah – merah tua – sampai coklat dan teraba keras, setelah
12-18 bulan jaringan parur akan matur dan warna coklat muda akan teraba lembut
/ lemas.
2. Kontraktur
Kontaktur
dapat menyebabkan gangguan fungsi pergerakan. Beberapa tindakan yang dapat
mencegah kontraltur adalah :
n Pemberian
posisi yang baik dan benar sejak dini
n Ambulasi
yang dilakukan pada 2-3 kali/hari segera mungkin pada pasien yang terpasang
alat invasive, molisasi dibantu.
n Pressure
garment adalah pakaian yang dapat memberikan tekanan yang bertujuan menekan
timbulnya hipertropi scar (menghambat mobilisasi dan mendukung terjadinya
kontrakatur )
v Pemeriksaan serum : hal ini dilakukan karena
ada pada pasien dengan luka bakar mengalami kehilangan volume
v Pemeriksaan
elektrolit pada pasien dengan luka bakar mengalami kehilangan volume cairan dan
gangguan Na-K pump
v Analisa
gas darah biasanya pasien luka bakar
terjadi asidosis metabolisme dan kehilanga protein
v Faal
hati dan ginjal
v CBC
mengidentifikasikan jumlah darah yang ke
dalam cairan, penuruan HCT dan RBC, trombositopenia lokal, leukositosis, RBC
yang rusak
v Elektolit
terjadi penurunan calsium dan serum, peningkatan alkali phospate
v Serum
albumin : total protein menurun, hiponatremia
v Radiologi
: untuk mengetahui penumpukan cairan paru, inhalas asap dan menunjukkan faktor
yang mendasari
v ECG
: untuk mengetahui adanya aritmia
a. prioritas
pertama dalam mengatasi luka bakar adalah menghentikan proses luka bakar ini
meliputi intervensi pertolongan pertama pada situasi :
p
untuk luka bakar termal (api ) “brhenti,
berguling, dan berbaring tutup individu dengan selimut dan gulingkan pada api
yang lebih kecil. Berikan kompres dingin untuk menurunkan suhu dari luka (es
dingin menyebabkan cedera lanjut pada jaringan yang terkena )
untuk
luka baka kimia (cairan), bilas dengan air sebanyak mungkin dari kulit. Untuk
luka bakar kimia (bedak), sikat bedak kimia dari kulit kemudian bilas dengan
airuntuk luka bakar listrik matikan sumber listrik pertama-tama sebelum berusaha
untuk memisahkan korban dengan bahaya
b. Prioritas
kedua adalah menciptakan jalan nafas yang efektif, untuk klien denagn
kecurigaan cedera inhalasi berikan oksigen dilembabkan 100% melalui masker 10
l/mnt. Gunakan intubasi endotrakeal dan tempatkan pada ventilasi mekanik bila
gas darah arteri menunjukkan hiperkapnia berat meskipun dengan O2
suplemen
c. Prioritas
ketiga adalah resusitasi cairan agresif untuk memperbaiki kehilangan volume
plasma secara esensial setengah dari perkiraan volume cairan diberikanpada
delapan jam pertama pasca luka bakar dan setengahnya lagi diberikan selama 16
jam kemudian. Tipe-tipe cairan yang digunakan melipuit kristaloid seperti
larutan ringer laktat dan atau seperti koloid seperti albumin atau plasma.
Terapi cairan diindikasikan pada luka bakar derajat dua atau tiga dengan luas
> 25 % atau lien tidak dapat minum. Terapi cairan dihentikan bila masukan
oral dapat menggantikan parenteral. Dua cara yang lazim digunakan untuk
menghitung kebutuhan cairan pada penderita luka bakar yaitu :
@ Cara Evans
Untuk menghitung
kebutuhan pada hari pertama hitunglah :
1.Berat badan (kg) X % luka bakar X 1cc
Nacl
2.Berat badan (kg) X % luka bakar X 1cc
larutan koloid
3.2000cc glukosa 5%
Separuh dari jumlah (1). (2),
(3) diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan dalam 16 jam
berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairn hari pertama. Pada
hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan yang diberikan hari kedua. Sebagai
monitoring pemberian lakukan penghitungan diuresis.
@ Cara Baxter
Merupakan cara lain yang lebih sederhana dan banyak
dipakai. Jumlah kebutuhan cairan pada hari pertama dihitung dengan rumus = %
luka bakar X BB (kg) X 4cc. Separuh dari jumlah cairan yang diberikan dalam 8
jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam. Hari pertama terutama diberika
elektrolit yaitu larutan ringer laktat karena terjadi hiponatremi.Untuk hari
kedua diberikan setengah dari jumlah pemberian hari pertama.
d.
prioritas keempat adalah perawatan luka bakar :
FPemberian setiap
jam dan pemberian krim anti mikroba topikal seperti silver sulfadia (silvadene)
FPenggunaan
berbagai tipe balutan sintetik atau balutan biologik (tandur kulit) khususnya
luka bakar dengan ketebalan penuh.
a. Biodata
Terdiri
atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamt, tnggal MRS, dan
informan apabila dalam melakukan pengkajian klita perlu informasi selain dari
klien. Umur seseorang tidak hanya mempengaruhi hebatnya luka bakar akan tetapi anak dibawah umur 2 tahun dan dewasa diatsa
80 tahun memiliki penilaian tinggi terhadap jumlah kematian (Lukman F dan
Sorensen K.C). data pekerjaan perlu karena jenis pekerjaan memiliki resiko
tinggi terhadap luka bakar agama dan pendidikan menentukan intervensi ynag
tepat dalam pendekatan
b. Keluhan
utama
Keluhan
utama yang dirasakan oleh klien luka bakar adalah nyeri, sesak nafas. Nyeri
dapat disebabakna kerena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan pengkajian
nyeri harus diperhatikan paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t). sesak
nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka bakardan
disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan saluran
nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada penurunan ekspansi
paru.
c. Riwayat
penyakit sekarang
Gambaran
keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya kontak, pertolongan
pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan perawatanketika
dilakukan pengkajian. Apabila dirawat
meliputi beberapa fase : fase emergency (±48 jam pertama terjadi perubahan pola
bak), fase akut (48 jam pertama beberapa hari
/ bulan ), fase rehabilitatif
(menjelang klien pulang)
d. Riwayat
penyakit masa lalu
Merupakan
riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum mengalami luka
bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai riwaya penyakit
kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat dan alkohol
e. Riwayat
penyakit keluarga
Merupakan
gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang berhubungan dengan
kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga, kebiasaan keluarga mencari
pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta kemungkinan
penyakit turunan
f. Pola
ADL
Meliputi
kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila terjadi perubahan
pola menimbulkan masalah bagi klien. Pada pemenuhan kebutuhan nutrisi
kemungkinan didapatkan anoreksia, mual, dan muntah. Pada pemeliharaan
kebersihan badan mengalami penurunan karena klien tidak dapat melakukan
sendiri. Pola pemenuhan istirahat tidur juga mengalami gangguan. Hal ini
disebabkan karena adanya rasa nyeri .
g. Riwayat
psiko sosial
Pada
klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body image yang
disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan perubahan.
Selain itu juga luka bakar juga membutuhkan perawatan yang laam sehingga
mengganggu klien dalam melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan stress, rasa
cemas, dan takut.
Pemeriksaan
fisik
h. Keadaan
umum
Umumnya
penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit dan gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat
kesadaran bila luka bakar mencapai derajat cukup berat
i.
TTV
Tekanan
darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga tanda tidak
adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama
j.
Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala
dan rambut
Catat
bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut setalah terkena luka
bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka bakar
Mata
Catat
kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya benda asing yang
menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata yang rontok kena air panas,
bahan kimia akibat luka bakar
Hidung
Catat
adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu hidung yang rontok.
Mulut
Sianosis
karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena intake cairan
kurang
Telinga
Catat
bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen
Leher
Catat
posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai kompensasi
untuk mengataasi kekurangan cairan
k. Pemeriksaan
thorak / dada
Inspeksi
bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak maksimal, vokal
fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke paru, auskultasi suara
ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi
l.
Abdomen
Inspeksi
bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri pada area
epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.
m. Urogenital
Kaji
kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi merupakantempat pertumbuhan
kuman yang paling nyaman, sehingga potensi sebagai sumber infeksi dan indikasi
untuk pemasangan kateter.
n. Muskuloskletal
Catat
adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada
muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri
o. Pemeriksaan
neurologi
Tingkat
kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa menurun bila
supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri yang hebat (syok
neurogenik)
p. Pemeriksaan
kulit
Merupakan
pemeriksaan pada darah yang mengalami luka bakar (luas dan kedalaman luka).
Prinsip pengukuran prosentase luas uka bakar menurut kaidah 9 (rule of nine
lund and Browder) sebagai berikut :
|
|
1
th
|
2
th
|
Dewasa
|
Kepala
leher
|
18%
|
14%
|
9%
|
Ekstrimitas atas (kanan dan kiri)
|
18%
|
18%
|
18
%
|
Badan
depan
|
18%
|
18%
|
18%
|
Badan
belakang
|
18%
|
18%
|
18%
|
Ektrimitas
bawah (kanan dan kiri)
|
27%
|
31%
|
30%
|
Genetalia
|
1%
|
1%
|
1%
|
Pengkajian
kedalaman luak bakar dibagi menjadi 3 derajat (grade). Grade tersebut
ditentukan berdasarkan pada keadaan luka, rasa nyeri yang dirasanya dan lamanya
kesembuhan luka
Grade
I :
Luka
bakar ini sangat ringan, hanya mengenai lapisan epidermis, terdapat warna merah
pada kulit tidak ada vesikel, tanpa odema, nyeri dan biasanya sembuh tanpa
adanya pengobatan dalam waktu 3-7 hari.
Grade II :
a.
Defisit volume cairan b/d luka bakar
yang luas, kehilangancairan melalui rute ab normal
b. Resiko
tinggi terhadap infeksi b/d kehilangan integritas kulit yang disebabkan oleh
luka bakar
c. Nyeri
b/d kerusakan kulit / jaringan, pembentukan odema
d. Kerusakan
integritas kulit s/d adanya luka bakar dalam
e. Perubahan
nutrisi kurang dari kebutuhan b/d status hipermetabolik
f. Kerusakan
pertukaran gas b/d cidera inhalasi asap / sindrom kompartemen torakal sekunder
terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada dan leher
g. Resiko
tinggi terhadap gangguan konsep diri b/d perubahan bentuk, kemungkinan
kontraktur sekunder terhadap luka bakar ketebalan penuh
h. resiko
tinggi terhadap kerusakan perfusi jaringan b/d luka bakar melingkari
ekstrimitas
Dx I
: defisit volume cairan b/d luka bakar yang luas, kehilanagn cairan melalui
rute abnormal.
Kriteria
Evaluasi : tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi odema, elektrolit serum
dalam batas normal, haluaran, urine diatas 30 ml/jam, TTV dalam batas normal.
Intervensi
Awasi
tanda-tanda vital
R/
memberikan pedoman untuk pengantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler
Awasi
haluaran urine dan berat jenis
R/
secara umum penggantian cairan harus dititrasi untuk meyakinkan rata-rata
haluaran urine
Pertahankan
pencatatan komulatif jumlah dan tipe pemasukan cairan
R/
mencegah ketidakseimbangan dan kelebihan cairan
Timbang
BB tiap hari
R/
penggantian cairan tergantung pada BB pertama dan perubahan selanjutnya
Berikan
penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, dan membantu mencegah
komplikasi.
R/
resusitasi cairan menggantikan kehiangan cairan / elektrolit, plasma, albumin.
Awasi
pemeriksaan laboratorium (Hb, Ht, elektrolit)
R/
kebutuhan penggantian cairan dan elektrolit
Dx II
: resiko tinggi terhadap infeksi b/d kehilangan integritas kulit yang
disebabkan oleh luka bakar
Intervensi
:
Implementasikan
teknik isolasi yang tepat sesuai dengan indikasi
Tekankan
pentingnya teknik cuci tangan yang baik untuk semua individu yang datang kontak
dengan klien
R/
mencegah kontaminasi silang, menurunkan resiko infeksi.
Gunakan
skort, sarung tangan, masker, dan teknik aseptik ketat selama perawtan luka
langsung dan berikan pakaian steril / baju juga linen / pakaian
R/
mencegah terpajan pada organisme infeksius
Awasi
/ batasi pengunjung bila perlu jelaskan isolasi terhadap pengunjung bila perlu
R/
mencegah kontaminasi silang dari pengunjung
Awasi
TTV untuk demam, peningkatan frekuensi pernafasan, penurunan jumlah trombosit.
R/
indikator sepsis memerlukan evaluasi cepat dan intervensi
Ambil
kultur rutin dan sensitifitas luka / drainase
R/
memungkinkan pengenalan dini dan pengobatan khusus infeksi
Dx III
: Nyeri b/d kerusakan kulit / jaringan, pembentukan odema
Kriteria
Evaluasi :
Melaporkan
nyeri berkurang, ekspresi wajah rileks, berpartisipasi dalam aktififitasdengan
tepat.
Intervensi
kaji
keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala 0-1)
R/
perubahan lokasi atau intensitas, karakter nyeri dapat mengindikasikan
terjadinya komplikasi
pertahankan
suhu lingkungan nyaman, berikan lampu penghangat, penutup tubuh hangat
R/ pengaturan suhu dapat hilang karena luka
bakar dan untuk mencegah menggigil
jelaskan
prosedur / berikan informasi yang tepat, khususnya pada debridemen
R/
membantu menghilangkan nyeri / meningkatkan relaksasi
dorong
penggunaan teknik manajemen strees contoh relaksasi progresi, nafas dalam, dll
R/
memfokuskan kembali perhatian, meningkatan teknik relaksasi dan untuk
meningkatkan rasa kontrol
berikan
analgesik (narkotik dan non narkotik ) sesuai indikasi
R/
menghilangkan rasa nyeri
berikan
aktifitas terapeutik tepat untuk usia / kondisi
R/
membantu mengurangi konsentrasi rasa nyeri , memfokuskan kembali perhatian
berikan
tempat tidur yang nyaman sesuai dengan indikasi
R/
peninggian linen dari luka membantu mengurangi rasa nyeri.
Dx IV
: Kerusakan integritas kulit s/d adanya luka bakar dalam
Kriteria
Evaluasi :
menunjukkan
regenerasi jaringan
mencapai
penyembuhan tepat waktu
Intervensi
Kaji
ukuran, warna, kedalaman luka bakar, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi
sekitar luka
R/
memberikan dasar informasi tentang kebutuhan penambahan kulit.
Berikan
perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi
R/
menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko terjadinya infeksi
Siapkan
/ bantu prosedur bedah atau balutan biologis
Tinggikan
area graft bila mungkin atau tepat. Pertahankan posisi yang diingin kan dan
immobilisasi area bila diindikasikan
R/
menurunkan pembengkakan resiko pemisahan graft
Pertahankan
balutan di atas area graft baru dan atau sisi donor sesuai indikasi
R/
menghilangkan robekan dari epitel baru atau melindungi jaringan sembuh
Dx V
: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d status hipermetabolik
Kriteria
Evaluasi : menunjukkan pemasukan nutrisi yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
metabolik dibuktikan oleh BB stabil, dan regenerasi jaringan
Intervensi
Auskultasi
bising usus
Pertahankan
jumlah kalori ketat, timbang tiap hari
R/
pedoman tepat untuk pemasukan kalori
Berikan
makan dan makanan kecil sedikit tapi sering
R/
membantu mencegah distensi gaster atau ketidaknyamanan dan meningkatkan masukan
Berikan
kebersihan oral sebelum makan
R/
meningkatkan rasa dan membantu nafsu makan yang baik
Barikan
diit TKTP dengan tambahan vitamin
R/
memnuhi peningkatan kebutuhan metabolik, mempertahankan BB dan mendorong
regenerasi jaringan.
Pastikan
makanan yang disukai dan yang tidak disukai
R/
meningkatkan masukan dalam tubuh.
Dx VI
: Kerusakan pertukaran gas b/d cidera inhalasi asap / sindrom kompartemen
torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada dan leher
Kriteria
Evaluasi :
Frekuensi
pernafasan 12-24 per jam, warna kulit normal, GDA dalam batas normal, bunyi
nafas bersih, tak ada kesulitan bernafas.
Intervensi
Awasi
frekuensi, irama, kedalaman pernafasan, sianosis
R/
menentukan intervensi medik selanjutnya
Latih
nafas dalam dan perubahan posisi sering
R/
meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi dan drainase sekret
Awasi
/ gambarakan seri GDA
R/
mengidentifikasikan kemajuan / penyimpanan dari hasil yang diharapkan
Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi takada
R/
untuk memudahkan vebtilasi dengan menurunkan tekanan abdomen terhadap diafragma
Anjurkan
pernafasan dalam dengan menggunakan spirometri insentif setiap 2 jam selama
tira baring
R/
pernasan dalam mengembangkan alveoli, dapat menurunkan resiko atelektasis
Dx VII
: resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b/d perubahan bentuk, kemungkinan
kontraktur sekunder terhadap luka bakar ketebalan penuh
Kriteria
Evaluasi :
Mengungkapkan
harapan realistis dari tindakan, mengungkapkan kenyataan positif tentang diri
Intervensi
Sediakan
waktu untuk pasien dan orang terdekat untuk mengekspresikan perasaan
R/
mengekspresikan perasaan membantu memudahkan koping
Anjurkan
latihan gerak aktif setiap 2 jam
R/
untuk mencegah pengencangan jaringan parut progresif dan kontraktur
Anjurkan
klien untuk memenuhi aktifitas kehidupan sehari hari dengan bantuan perawat (sesuai
dengan kebutuhan)
R/
Melakukan aktifitas sehari-hari memberikan latihan aktif, memudahkan
pemeliharaan flesibilitas sendi dan tonus otot.
Dx VIII
: resiko tinggi terhadap kerusakan perfusi jaringan b/d luka bakar melingkari
ekstrimitas
Kriteria
Evaluasi : warna kulit normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi perifer
dapat diraba
Intervensi
Untuk
luka bakar melingkari ekstrimitas pantau status neurovaskuler dari ekstrimitas
setiap 2 jam
R/
Untuk mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil
yang diharapkan
Pertahankan
ekstrimitas bengkak di tinggikan
R/
untuk meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan pembengkakan
Kolaborasi
dengan tim medis bila terjadi penuruan nadi, pengisian kapiler buruk /
penurunan sensasi
R/
Temuan ini menandakan kerusakan sirkulasi distal
